Размер:
AAA
Цвет: CCC
Изображения Вкл.Выкл.
Обычная версия сайта

16 октября - День анестезиолога-реаниматолога

16.10.2019 - Ваша профессия связана с избавлением людей от боли и физических страданий. Как вообще люди относятся к боли? Что правильно – абсолютная обезболенность в послеоперационный период или должна сохраняться некоторая чувствительность, которая сообщит врачу о том, как развивается ситуация?
ДП Что такое боль? Неприятные ощущения и переживания, связанные с травмой, в течение 2 месяцев после ее возникновения – если мы говорим об острой боли. Боль субъективна, мы не можем ее четко измерить. Поэтому для определения ее интенсивности мы пользуемся аналоговыми шкалами – визуальными или балльными (оценить интенсивность боли по шкале от 1 до 10). У каждого человека есть свой порог чувствительности, связанный с субъективным восприятием, поэтому все, что связано с обезболиванием, - история персонализированная. То, от чего уже ушел весь мир, и мы тоже, - от обезболивания по требованию, то есть не раньше, чем станет трудно терпеть. В наше время так делать нельзя. Болью как диагностическим критерием пользовались, когда еще не было ни ультразвука, ни КТ.
Не нужно ждать, пока снова станет больно. Боль перестала быть ориентиром для врача. Конечно, на этапе диагностики при наличии болевого синдрома пациенту не спешат вводить наркотические анальгетики, потому что болевые симптомы важны для первичной диагностики. Но уже после операции – а этот период может быть непредсказуемо длительным, возможны осложнения, – боли быть не должно.
- А если пациент говорит: не надо мне обезболивающего, я не хочу привыкать, подсаживаться, лучше потерплю?
АС Да, такое бывает. Есть миф, что употребление наркотических обезболивающих в послеоперационном периоде может сформировать у человека зависимость и сделать его наркоманом. Но послеоперационная боль продолжается максимум несколько суток, для зависимости этого мало. Есть люди, которые плохо переносят наркотические анальгетики - и они выбирают потерпеть умеренную боль. Но ведь наркотический анальгетик - лишь один из многих и далеко не основной. Мы пользуемся препаратами для нейроаксиального обезболивания в сочетании с препаратами продленного действия, причем необязательно обезболивающими, а корректорами поведения, седатиками. Воздействуя на болевой синдром, не забываем и о коррекции психоэмоционального состояния.
То есть борьба с болью – это не только обезболивающие?
АС Болевая система человеческого организма начинается на самой периферии, от кончиков пальцев, а заканчивается корковым анализатором в коре головного мозга, где и формируется ощущение боли. Боль формируется на периферии, а ощущается в голове. И мы можем воздействовать на боль на разных уровнях: периферическом, в нервных сплетениях (плексусная и нейроаксиальная анестезия), в спинном мозге (эпидуральная анестезия).
ДП В 80-х годах ХХ века исследователи пытались выявить связь между уровнем боли и объемом обезболивания, но без особого успеха. В наше время весь мир пришел к тому, что боль – история персональная. Ее можно понять, предотвратить, вылечить, но невозможно точно измерить, и при одной и той же травме у двух разных людей боль – разная. Даже если они одного возраста, пола и массы тела. Очень важна и эмоциональная окраска боли. У людей восточных она, например, очень выражена: бывает, что при добавлении всех возможных компонентов, при стабильной динамике и ровном пульсе человеку все равно больно, дискомфортно, и мы не можем это игнорировать. Но добавление к этой схеме седативного препарата, даже в небольшой дозировке, полностью меняет картину: человек успокаивается, засыпает, и о боли больше не вспоминает. Ему не столько болело, сколько он переживал по поводу своих ощущений; так часто бывает у людей с подвижным психотипом.
АС Некоторые виды оперативных вмешательств, которые мы проводим онкобольным в нашей клинике, по силе воздействия эквивалентны взрывному ранению, только оно происходит в условиях контроля над раной, над кровопотерей, при анестезии. Без участия хирурга, анестезиолога и трансфузиолога пережить такое было бы невозможно: выживание человека при подобных повреждениях природой не предусмотрено. Тем не менее, люди выживают благодаря слаженной, мультидисциплинарной работе коллектива врачей.

- Что делать с хронической болью?
АС В ряде случаев неправильно леченая послеоперационная боль способствует возникновению хронического болевого синдрома. К нему относятся и фантомные (нейропатические) боли – когда болит то, чего уже нет. Причиной возникновения такой боли может служить неправильно вылеченный в момент возникновения острый болевой синдром. Плюс психологические аспекты: нарушение сна, поведения… Поэтому мы и применяем мультимодальное обезболивание с использованием комбинации разных средств и методик, воздействующих на разные пути формирования болевого синдрома. Таким образом достигается максимальное снижение болевых ощущений при минимуме побочных эффектов.
- Люди боятся наркоза по многим причинам – например, есть страх остаться парализованным после спинномозговой анестезии. Насколько он обоснован?
ДП Начну ответ с анекдота. Говорят, что 43 % пациентов верят, что каждый наркоз отнимает у пациента несколько лет жизни... Как отвечают врачи? …И передает эти годы анестезиологу.
И второй вариант: 140 лет работаю анестезиологом, но такое слышу впервые. Это не более чем шутка. На самом деле, современная анестезия безопасна. Почему же бытуют такие мнения? Потому что наркоз, как любая технология, прошел свой путь эволюции от более опасных препаратов, которые могли вызывать печеночную недостаточность. И чем дольше шла операция, тем тяжелее были побочные эффекты. Но сейчас мы имеем средства, которые здоровью не вредят и жизни не отнимают. С другой стороны, мы понимаем, что всегда есть риски. Человек приходит к стоматологу, а оказывается в реанимации, потому что на введение местного анестетика – «заморозки» в просторечии – выдает реакцию в виде анафилактического шока и остановки кровообращения. Поэтому любое, даже незначительное вмешательство может нести фатальные осложнения.
Когда люди боятся, что у них отнимутся конечности – это тоже не просто так. В результате манипуляции с иглой, которая протыкает ткани, где есть кровеносные сосуды, присутствует пусть и очень небольшой, но процент риска образования эпидуральной гематомы, которая будет вызывать компрессию спинного мозга и потерю движения. Но страх-то не в этом. Правильная глубокая нейроаксиальная блокада приводит к тому, что человек не только перестает чувствовать, а еще и теряет моторную функцию, и вот он лежит в сознании, но пошевелить ногами не может. Пройдет ли это, когда закончится действие анестетика, он не знает, а это очень страшно.
Конечно, нет абсолютно безопасной медицины, и даже передозировка аскорбинки может привести к смерти. Поэтому анестезиологические вмешательства тоже могут сопровождаться осложнениями, и эти осложнения для нас математически предсказуемы. Одна из задач классного анестезиолога-реаниматолога – минимизировать риски и, самое главное, правильно объяснить их пациенту, потому что в современном мире окончательное решение о выборе метода должен принять не врач-анестезиолог, а пациент, которому врач разъяснит, какие методы возможны при его типе операции. Есть, например, виды анестезии, которые позволяют пациенту присутствовать при собственной операции – это развито, например, в травматологии. Но, по моему опыту, пациент намного чаще выбирает вариант заснуть до начала вмешательства и проснуться, когда оно завершится. Присутствовать, видеть, слышать, что происходит в операционной, хотят очень немногие. Поэтому к нейроаксиальной анестезии – например, когда у пациента выключена только одна нога или рука, - мы добавляем элемент седации, чтобы человек спал.

- Пациенты думают о двух вещах: каков шанс не проснуться после наркоза и правда ли, что анестезия действует как «сыворотка правды», и на выходе из наркоза люди говорят такое, что никогда никому не рассказали бы?
АС Давайте начнем со второго. Я много раз такое слышал, но никогда не наблюдал в своей практике. После наркоза люди либо сонливы, либо перевозбуждены. Человека может быть трудно удержать на месте, возможна даже агрессия. В норме же он должен просыпаться спокойным, доступным для контакта, и в поверхностной седации. Желательно, чтобы у него не было болевых ощущений. Пациент должен выполнять простые команды, поднять и удерживать голову 5-7 секунд, продуктивно дышать… Полной ясности мысли никто от него не ждет. Человек – не лампочка, которую можно выключить, а потом включить, и ее физические свойства не поменяются. На выходе из наркоза обязательно будет остаточная седация, и ее степень зависит от длительности наркоза, применяемых препаратов, возраста пациента, его заболевания, искусства анестезиолога…
Что до страха не проснуться – это такой расхожий миф. Когда течение операции того требует, пациент продолжает получать лечение и после нее – тогда анестезиолог становится реаниматологом. Может возникнуть необходимость продлить общую анестезию на послеоперационный период, на время интенсивной терапии, и тогда пациент вернется в сознание через 2-3 дня, по завершении этого этапа лечения. Это в случае тяжелых вмешательств. Бывает, к сожалению, что люди погибают на столе – например, в случае политравмы. Но не потому, что человек не вышел из наркоза! Наоборот, анестезия – способ спасения его жизни.
ДП Важно еще сказать об особенностях анестезии у пожилых людей. Часто говорят, что после наркоза пожилые «сходят с ума». На самом деле, конечно, это не так. Тут дело в другом, и именно поэтому мы всячески стараемся уменьшить время, которое пожилой пациент проводит в отделении реанимации. У многих пожилых людей вставные челюсти, а перед операцией их нужно снимать. У всех пожилых есть нарушения зрения, а в операционную они попадают без очков. И дальше возникает такая ситуация: пожилой человек просыпается после наркоза, с кратковременной потерей памяти (побочный эффект препаратов) – в незнакомом помещении, при ярком свете, без зубов, без очков, без близких и знакомых людей рядом. Это сбивает его с толку, и он начинает требовать того, к чему привык: вот здесь должен быть торшер, здесь – внучка, тут у меня очки… А ничего этого нет.
Человек теряется и начинает искать свой комфорт. А мы воспринимаем это как развитие сенильной деменции и начинаем его лечить медикаментозно, хотя подчас достаточно, чтобы после плановой операции, когда он проснется, у него под рукой были привычные мелочи. Если учитывать, что возбуждение у пациента возникает не от умственного расстройства, и помочь ему можно вообще без лекарств – просто дать очки и вставить челюсть… Открытая реанимация – тоже про это: чтобы, когда человек проснется, с ним рядом оказались близкие.
АС В ряде случаев, если позволяет состояние пациента, достаточно перевести его в палату, чтобы ему стало легче. В реанимации круглые сутки горит свет, пищат мониторы, человек лишен привычного динамического стереотипа. Это и более молодому нелегко, а пожилому тем более. И когда его видят в спутанном сознании, решают еще понаблюдать до перевода в палату, а пациенту становится только хуже, что делать? Назначать новые лекарства? Нет, с точностью до наоборот: вернуть его туда, где он сможет надеть привычную одежду, очки, к нему придут люди, которых он знает – а нас не знает, мы незнакомые... Мне случалось получать повреждения от пациентов: они в этом состоянии воспринимают нашу работу как агрессию в свою сторону. И защищаются. Не надо лекарств – в палате человек поговорит с родными, посмотрит в окно, возьмет в руки свою кружку или книгу, и, глядишь, через 5-6 часов приходит в себя. Не нужно без нужды вмешиваться в биохимию мозга пожилого человека, хоть и есть у нас линейка препаратов, позволяющих купировать тяжелые психотические проявления.

- Почему анестезиолог - еще и реаниматолог?
ДП Исторически специальность называлась «анестезиология». Анестезиолог обеспечивал безопасность периоперационного периода. Со временем стало понятно, что ответственность этого доктора продолжается и в послеоперационном периоде, и тогда он становится реаниматологом. В своей работе анестезиологи и реаниматологи используют одни и те же инструменты: наркозно-дыхательную аппаратуру, следящую аппаратуру. Но современная жизнь, особенно в крупных многопрофильных стационарах, эти две специальности разводит. Но в нашей больнице есть раритетное отделение АРО, где обе стороны работа такого врача совмещены.
АС Термин «реаниматология» существует благодаря академику Неговскому. В английском языке, например, такого понятия нет – там есть врач интенсивной терапии - intensive care. Отделение, которым я руковожу, с момента своего образования в 70-х годах прошлого века являлось совмещенным.
У нас 4 отделения анестезиолого-реанимационного профиля: 2 в стационаре (АРО и ОРИТ). АРО занимается, в основном, пациентами хирургического профиля, хотя для города мы являемся отделением общей реанимации и по скорой принимаем пациентов с любой нозологией и всех возрастов. Нам сюда, бывало, завозили и новорожденных. Когда по жизненным показаниям скорая не успевает довезти до специализированной детской больницы, она едет в ближайшую многопрофильную больницу, где есть отделение реанимации. И любой реаниматолог обязан оказать помощь.
Мы – общая реанимация, к нам поступают любые случаи, от передозировки наркотиков до возрастного угасания органов и систем у пациента 100 летнего возраста. У нас в течение последнего года есть 2 случая полного восстановления пациентов после масштабной остановки кровообращения от 30 минут и выше в возрасте 100 лет. 2 женщины, причины остановки были разные, обе восстановились до ясного сознания, были переведены в профильное отделение и выписаны без каких-либо неврологических последствий.
Этот случай говорит нам о том, что не нужно опускать руки, даже опираясь на паспортный возраст человека. Вспомним девиз средневековых рыцарей – «делай, что должно, и будь что будет». Помощь оказывать надо всем.

- А какая из составляющих важнее – анестезиология или реаниматология?
АС Обе. По крайней мере, для меня. Мы с Денисом Николаевичем оба заканчивали ординатуру по специальности «Анестезиология и реаниматология».
- За что отвечает анестезиолог? Он обезболивает, правильно ведь?
ДП Нет, неправильно. Анестезиолог отвечает за безопасность пациента в периоперационный период. Он берет на себя ответственность сказать, перенесет ли пациент тот объем запланированного хирургического вмешательства, который хотят выполнить хирурги.
Бывают ситуации, когда анестезиологи говорят: наша квалификация, возможности нашей клиники, аппаратуры, состав мультидисциплинарной бригады не позволяют взять этого пациента на стол. Поэтому сводить деятельность анестезиолога (а исторически нас еще называли «наркотизаторами») только к обезболиванию – неправильно. Мы управляем органами и системами. Например, чтобы дать возможность хирургу работать на легком с опухолью, надо, чтобы это легкое спалось, но при этом на оставшемся легком осуществлялся газообмен и поддержка всех жизненных функций, и этим занимается именно анестезиолог. А обезболить по схеме может и медицинская сестра-анестезист, тут не нужно высшего образования, достаточно знать период полувыведения анальгетика и дозу, которую нужно назначить в соответствии с массой тела больного.
Работа анестезиолога – это управление рисками и защита организма. Потому так высока ответственность, потому на Западе анестезиологи входят в 5 самых высокооплачиваемых специальностей. Нужен большой объем знаний, чтобы учитывать особенности самых разных пациентов, чтобы в послеоперационный период предотвратить полиорганную недостаточность, которая может возникнуть от хирургического вмешательства и кровопотери. Поэтому, возвращаясь к вопросу о поле ответственности анестезиолога, отвечаю: весь пациент с момента первого предоперационного осмотра. В этот момент анестезиолог начинает нести персональную ответственность за пациента.
- Какие смежные с анестезиологией специализации необходимы анестезиологу-реаниматологу?
АС Практически вся медицина является такой смежной специализацией. Пациент может страдать любыми заболеваниями, а анестезиолог-реаниматолог обязан если не на уровне эксперта, то хотя бы на уровне хорошей осведомленности ориентироваться в большинстве нозологий, встречающихся у пациента. Чаще всего для этого нужны знания в кардиологии, пульмонологии, хирургии, эндокринологии, онкологии.
- В крупном стационаре разделение труда больше или нет?
ДП В крупных стационарах работа анестезиологов давно отделена от работы реаниматологов. Служба анестезиологии существует отдельно, она единая, а реанимаций может быть много, и они специализированные. Это делает систему более управляемой.
- Что вы можете пожелать коллегам в свой профессиональный праздник?
АС Коллегам я желаю сил, терпения и сохранения интереса к специальности внутри себя. Это главное – идти на работу с радостью, и с радостью возвращаться. Мы не живем одной работой, она не должна подменить собой всю жизнь. Заботьтесь о своем здоровье, не выгорайте, работайте добросовестно и с удовольствием, не забывайте, что помимо работы у вас есть семьи и дети.
ДП Сердечно и легочно поздравляю всех своих коллег!

Возврат к списку