Размер:
AAA
Цвет: CCC
Изображения Вкл.Выкл.
Обычная версия сайта

Раку - нет, беременности - да

08.12.2017


В московской Городской клинической больнице № 40 успешно проведено лечение рака шейки матки одновременно с успешным ведением беременности и родоразрешением. В процессе лечения в тесном сотрудничестве работали сразу несколько подразделений учреждения: отделения хирургической онкогинекологии, химиотерапии, лучевой терапии и подразделения акушерского стационара. В результате женщина, получившая три курса химиотерапии при беременности, не только полностью излечена от рака, но и имеет здоровую новорожденную дочь и даже способна выкармливать ее грудью. Для женщин, у которых имеется риск развития онкологических заболеваний, это значит, что можно сохранить беременность и выносить здорового ребенка при всестороннем подходе к лечению.


Существует понятие беременности, ассоциированной с онкологией. Рак в организме женщины может начать развиваться под влиянием мощных изменений в организме во время беременности или в течение 12-18 месяцев после родов. Кроме того, онкологическое заболевание обычно не снижает способность женщины к зачатию. В особом подходе нуждаются и женщины, забеременевшие во время и после лечения от злокачественного заболевания. Развитие онкологической патологии осложняет в среднем 1 из 1000 беременностей. Согласно статистическим расчетам, ежегодно в Москве должно быть диагностировано минимум 162 случая злокачественных образований, впервые выявленных во время беременности.


В России статистика онкопатологий при беременности не ведется онкологами совместно с акушерами-гинекологами, однако 10% больных раком находятся в репродуктивном возрасте. 20% онкологических заболеваний – это заболевания репродуктивной системы. При этом рак является второй причиной смерти женщин в возрасте от 20 до 39 лет. Угроза возникновения онкологических заболеваний существенно возрастает после 35 лет, а за последние годы в 2 раза увеличилось число первых родов в возрасте от 30 до 39 лет и на 50% возросло число беременных старше 40 лет. Все эти факты говорят о том, что угроза рака, ассоциированного с беременностью, растет. Каждый такой случай чрезвычайно сложен и индивидуален, и поэтому требует налаженного междисциплинарного подхода. Российские онкологические учреждения ведут прием и лечение женщин с беременностью, осложнённой онкологическими заболеваниями, однако в этих случаях не участвуют акушеры и детские врачи. То есть, развитие ребенка в утробе матери, получающей лечение, и последующее родоразрешение не получают должного уровня внимания и экспертизы. В ГКБ № 40 созданы условия, при которых в лечении женщин принимают участие одновременно онкологи, акушеры-гинекологи и неонатологи. На городском уровне это единственное учреждение с такими возможностями.


Акушерский стационар ГКБ № 40 открылся после полной реконструкции в августе 2017 года. Вплоть до открытия акушеры-гинекологи также принимали участие в лечении женщин с онкоассоциированной беременностью. В 2015-2016 году в ГКБ № 40 было проконсультировано и пролечено 137 пациенток; за 10 месяцев 2017 года – 123 пациентки.


32-летняя пациентка обратилась в ГКБ № 40 на 24 неделе беременности. В нашей клинике у нее был диагностирован рак шейки матки. В женских консультациях, где она проходила наблюдение и лечение, были отмечены предвестники рака. Еще раз отметим, что беременность может спровоцировать развитие этого заболевания. Пациентка мечтала о втором ребенке и выразила полную готовность приложить максимум усилий для прохождения всех этапов лечения. После 22 недели беременности плод уже считается жизнеспособным ребенком, поэтому на онкосовете с участием главного врача Сергея Аракелова женщина настаивала на пролонгировании беременности. Стадия заболевания позволяла провести химиотерапию и отложить родоразрешение на максимально длительный срок. Рекомендовано было провести два курса химиотерапии, которая будет препятствовать распространению опухоли, не позволит ухудшиться ситуации, а в это время у акушеров будет время под тщательным наблюдением «вырастить» ребенка в утробе матери. Все лечебные мероприятия проходили под строгим одновременным контролем онкологов и акушеров-гинекологов.


В ходе лечения удалось провести три курса химиотерапии с перерывом в 21 день: на 24-25 неделе, на 27-28, и последний – на 30-31 неделе. Все это время с 24 по 33 неделю пациентка посещала онколога и химиотерапевта. Они отслеживали развитие заболевания, проводили лечение. В это же время в роддоме следили за состоянием плода: проводили ультразвуковые, допплерометрические исследования.


На сроке 33 недель, через 21 день после третьего курса химиотерапии, пациентке была проведена совместная онкологическая и акушерская операция. Соня Данелян, заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи, провела операцию искусственного родоразрешения, кесарево сечение. Однако эта операция значительно отличалась от распространенного способа. Обычно сечение производят в нижнематочном сегменте для снижения кровотечения. В данном случае затрагивать место распространения рака нельзя. Поэтому было сделано корпоральное сечение, то есть на теле матки. Извлечение ребенка сделано максимально бережно, вместе с нетронутым плодным пузырем, чтобы недоношенный малыш не получил гематом. Это была девочка весом 2 020 г – такой вес полностью соответствует сроку беременности без признаков задержек развития. Неонатологи тщательно обследовали девочку и не нашли отличий в развитии от других недоношенных детей, чьи мамы не имели онкологических заболеваний и не получали противораковое лечение. Наоборот, зачастую неденошенные дети, страдающие от обычных акушерских осложнений, не соответствуют по весу сроку развития. В этом случае педиатры отмечают, что ребенок неврологически нормален, самостоятельно дышит и развит в соответствии со сроком беременности. Пока не отмечено никаких признаков влияния заболевания и лечения на ребенка.


Такое состояние ребенка получено благодаря верно выбранной тактике ведения беременности и подготовке к родам. Ребенка готовили к преждевременному появлению на свет. Во время беременности дважды проводился курс профилактики дыхательной недостаточности, поэтому при рождении девочка дышала самостоятельно. Также матери вводились препараты, улучшающие кровообращение. Плацентарный барьер, который формируется в 14-16 недель, не пропускает препараты химиотерапии к ребенку. Врачи следили за состоянием плаценты, чтобы не образовалась плацентарная недостаточность. Можно сказать, наблюдение за мамой и ребенком осуществлялось ежедневно.


После извлечения ребенка совместно с онкологом Аркадием Зыковым провели операцию Вертгейма, при которой была удалена матка и лимфатические сосуды. По результатам гистологического исследования за время беременности прогрессирования заболевания не отмечено.


Операция, во время которой одновременно был извлечен ребенок и проведено излечение от онкологического заболевания, большая по объему. После нее пациентка получила курс антибиотиков, при приеме которых невозможное грудное вскармливание. Тем не менее, в ходе антибактериальной терапии лактацию у женщины не подавляли. На тот момент не было известно, каким будет гистологическое заключение, будет ли в дальнейшем проводиться химиотерапия. Поэтому пациентка соблюдала ритм сцеживания молока, как при кормлении грудью. К моменту, когда антибиотикотерапия была отменена и имелись результаты гистологического исследования, у женщины уже была налажена лактация. Уже через 12 часов после последнего приема антибиотика женщина впервые начала кормить ребенка грудью.


Сейчас пациентке предстоит только лучевая терапия в отделении радиологии ГКБ № 40, а химиотерапия больше не показана. Девочка переведена в специализированную больницу, где она наберет массу тела до 2500 г и уедет домой вместе со своей мамой, которая успешно кормит ее собственным молоком. После прохождения лучевой терапии лечение будет закончено.


Во всем мире стараются проводить лечение пациенток, чья беременность осложнена злокачественной опухолью. Во время беременности рак шейки матки и рак молочной железы занимают лидирующее место и встречаются в 26% случаях; гематосаркомы – 25%; меланомы – 8%; рак щитовидной железы – 4%. Существует международный реестр случаев онкопатологий при беременности. На конгрессах онкологи крупных научных центров с гордостью представляют свои отчеты по единичным случаям за несколько лет. Но онкологи действуют в отрыве от акушеров и не могут комментировать течение беременности. В то же время акушеры без участия онкологов могут не иметь достаточно знаний и умений для проведения операций. В ГКБ № 40 за три месяца после открытия акушерского стационара уже прошло 8 пациентов только с раком шейки матки. Наши врачи работают в тесном взаимодействии. Налажена преемственность между тремя специальностями: врач-онколог, врач акушер-гинеколог, врач-неонатолог. Они вместе проводят диагностику, выбирают тактику лечения, срок и способ родоразрешения. У них достаточно знаний для проведения оперативного и консервативного лечения. Более того, здесь есть возможность последующего катамнестического наблюдения за родильницами и новорожденными. Также перед клиникой стоит задача выделения групп риска и разработка программ поэтапного онкопоиска у беременных.


ГКБ № 40 имеет лицензию на осуществление медицинской деятельности по «акушерству и гинекологии» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий) и «онкологии и хирургии».


Возврат к списку